創傷の評価と報告

よくみられる下腿潰瘍の上位3種類：

• 静脈性下腿潰瘍（70％）
• 動脈性下腿潰瘍（10％） 
• 動静脈混合性下腿潰瘍（10–15％） 

静脈性下腿潰瘍

静脈性下腿潰瘍は、静脈弁機能不全または腓腹筋のポンプ作用低下により起こります。 どちらの場合も、血液は心臓に十分戻りません。 その結果として静脈圧が上昇すると、浮腫が起こります。 細胞間の体液量が増加することで細胞は死滅し、潰瘍ができます。 このため、静脈性下腿潰瘍の治療では圧迫が不可欠となります。

静脈性下腿潰瘍はすね-ふくらはぎにできることが多く、以下のような特徴があります。

• でこぼこがある
• 潰瘍周辺の皮膚が茶色く色素沈着がある（多くの場合、湿疹を伴う）
• 正常な足の脈拍

静脈性下腿潰瘍では、特に日中に痛みが生じます。 下肢を高くすることで、ある程度痛みが和らぎます。

動脈性下腿潰瘍

動脈性下腿潰瘍は、動脈硬化により下肢に十分な血液が供給されなくなることで起こります。 細胞に十分な酸素や栄養が供給されず、組織が死滅して潰瘍になります。
動脈性潰瘍の患者さんには圧迫治療を行いません。多くの場合、血管手術が必要となります。

動脈性潰瘍はすね-ふくらはぎ、くるぶしより先にできることが多く、以下のような特徴があります。

• 規則的な形状をもつ
• 潰瘍周辺の皮膚は萎縮し、青白く見える
• 足の脈拍が弱くなる 

動脈性潰瘍では、特に休息時に強い痛みがあります。

動静脈混合性下腿潰瘍 

動静脈混合性下腿潰瘍は、静脈と動脈の両方の障害を原因とします。 診断される患者さんの大半にはもともと静脈性潰瘍があり、これが動脈不全に進行しています。

必要な治療

静脈性下腿潰瘍には通常、段階的圧迫治療を行う必要があります。 ただし、すべての患者さんが最高度の圧迫に耐えられるわけではありません。 潰瘍に複数の原因がある場合、圧迫のレベルを落とす必要があります。 動脈性下腿潰瘍には、圧迫治療を行いません。

下腿潰瘍には、圧迫包帯下で滲出液を十分に吸収・保持できるドレッシング材を使う必要があります（静脈性下腿潰瘍の場合）。 これに適したドレッシング材としてバイアテン、バイアテンシリコーンがあります。

糖尿病の方の最大15％が、一生涯のうちに下腿潰瘍を経験します。 糖尿病性潰瘍による生活への影響は大きく、非常に高い確率で感染症に罹りやすくなるため、下肢切断に至るケースが頻繁にみられます。 このため、糖尿病性下腿潰瘍の管理では、感染症のコントロールが最も重要になります。 

糖尿病性下腿潰瘍を上手に管理するためには、創傷の総合的な理解が欠かせません。 創傷が生じる原因、進行過程、リスク、治療法を知っておく必要があります。

糖尿病性下腿潰瘍の主な原因： 

• 神経障害
• 血液供給の減少（虚血）

神経障害

糖尿病性下腿潰瘍では神経障害が非常によくみられます。これは下腿の神経損傷を原因とします。 この神経障害は永久的に続いて、感覚を失うこともあります。事故による怪我のリスクが増し、足には強い痛みが生じます。対処法としては、足元に注意を払うことや、セルフケア、特注の靴を使うことなどが挙げられます。 

褥瘡（褥瘡性潰瘍）は皮膚・皮下組織の局所的損傷で、骨の突出部が好発部位となっています。 この種類の潰瘍は、圧迫やせん断応力、引張り応力を原因とします（2）。 圧迫が血液循環を阻害すると、細胞の死滅により組織は壊死し、潰瘍ができます。 車椅子を使用する方や寝たきりの方（例、手術後や負傷後）は特にリスクが高くなります。

病的状態に至る主要原因

褥瘡は、特に感覚障害のある方、長期臥床状態の方、高齢者の方では、病的状態や死亡に至る主要原因となります 。最も褥瘡が生じやすい場所は骨の突出部で、肘、かかと、腰、足首、肩、背中、後頭部によくみられます。

分類

褥瘡は組織損傷度に応じて分類されます。 褥瘡は4段階に分類されます（2009年EPUAP-NPUAP審議会で合意されています）（3）。

カテゴリ／ステージI： 損傷のない消退しない皮膚の発赤

ステージIの臀部（著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています）

白く消退しない紅斑がみられますが、皮膚に損傷はなく、通常、骨突出部の領域に限られています。 皮膚の変色、熱感、浮腫、硬結、疼痛が認められる場合もあります。 色素沈着が濃い皮膚では、発赤の消退がはっきりと確認できない場合があります。

カテゴリ／ステージII：表皮、真皮あるいはその両方を含む部分層皮膚欠損

ステージIIの臀部（著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています）
真皮層の部分的欠損が認められます。瘡蓋はなく、創傷床は薄赤色であり、浅い開放潰瘍がみられます。 血清や血液を含む水疱が無傷の状態または開放／破裂した状態で認められる場合もあります。

カテゴリ／ステージIII： 筋膜下には達しないが、皮下組織の損傷あるいは壊死を含む全層皮膚欠損

ステージIIIの座骨部分（著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています）

全層組織欠損がみられます。 皮下脂肪は確認できますが、骨、腱、筋肉は露出していません。 瘡蓋がみられる場合もあります。 場合によってポケットや瘻孔もみられます。

カテゴリ／ステージIV： 骨、腱、筋肉の露出を伴う全層組織欠損

ステージIVの仙骨尾骨部分（著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています）

全層組織欠損がみられ、骨、腱、筋肉が露出しています。 瘡蓋や痂皮がみられる場合もあります。 多くの場合、ポケットや瘻孔がみられます。

必要な治療（2,3）

• 圧迫を避けるための適切な対応
• 以下の方法による創傷ケア

1. 壊死組織の除去
2. 創傷および周辺皮膚の適切な洗浄
3. 湿潤環境で創傷治癒を促す適切なドレッシング材の使用

バイアテンシリコーン、バイアテンなど、滲出液を十分に吸収・保持できるフォームドレッシング材が褥瘡には適しています。 

治癒過程が順調に進行するものを急性創傷と分類します。 急性創傷には主に2種類あります。

• 擦過傷、裂傷、刺し傷、火傷などの外傷性創傷
• 外科的切開による手術創

急性創傷 – 徴候と症状

• 皮膚の切り傷や裂傷
• 出血、腫脹、疼痛があり、創傷部位を動かすことが困難な場合もある
• 創傷内にごみや異物が入っていることがある
• 滲出液は通常、透明

必要な治療

大量の出血を伴い、創傷が大きいまたは深い場合、止血のための速やかな処置が必要です。また、生命維持に必要な臓器や組織の損傷についても確認します。

感染および治癒が遅れる原因となるため、創傷に入った異物や壊死組織は除去します。 清潔な水または消毒液による創部の洗浄も有用です。

自然な創傷治癒プロセスの一部として滲出液が生じますが（1）、これは適切に管理する必要があります。 炎症期にはしばしば多量の滲出液がみられ、ドレッシング材から滲出液が漏れると周辺皮膚に悪影響が及びます。 湿潤環境で創傷治癒を促すドレッシング材により、滲出液を吸収・保持する必要があります。 こうした滲出液の管理が治癒のプロセスを促し、傷跡の形成も抑えます。 (2-3)

創傷の大きさ、深さ、位置にもよりますが、適切にケアすれば、小さな急性創傷は通常、数日-数週間で閉鎖します。

湿潤環境で創傷治癒を促し、滲出液を十分に吸収・保持できるドレッシング材が急性創傷には適しています。適している創傷被覆材として バイアテン シリコーン+、バイアテン、コムフィールなどがあります。 

なぜ急性創傷は慢性化するのでしょう？

循環器系や免疫応答に問題がある方では、創傷治癒の正常なプロセスが妨げられ、慢性化することがあります。 例えば動脈性下腿潰瘍、静脈性下腿潰瘍、糖尿病性下肢潰瘍、褥瘡など、創傷の治癒を妨げる基礎疾患により、慢性創傷に至るケースが多くみられます。