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創傷の種類

静脈性下腿潰瘍 下腿潰瘍の70%は静脈性下腿潰瘍です。 下腿潰瘍の種類や治療法の詳細はこちら

よくみられる下腿潰瘍の上位3種類:

  • 静脈性下腿潰瘍(70%)
  • 動脈性下腿潰瘍(10%) 
  • 動静脈混合性下腿潰瘍(10–15%) 


静脈性下腿潰瘍

静脈性下腿潰瘍は、静脈弁機能不全または腓腹筋のポンプ作用低下により起こります。 どちらの場合も、血液は心臓に十分戻りません。 その結果として静脈圧が上昇すると、浮腫が起こります。 細胞間の体液量が増加することで細胞は死滅し、潰瘍ができます。 このため、静脈性下腿潰瘍の治療では圧迫が不可欠となります。

静脈性下腿潰瘍はすね-ふくらはぎにできることが多く、以下のような特徴があります。

  • でこぼこがある
  • 潰瘍周辺の皮膚が茶色く色素沈着がある(多くの場合、湿疹を伴う)
  • 正常な足の脈拍

静脈性下腿潰瘍では、特に日中に痛みが生じます。 下肢を高くすることで、ある程度痛みが和らぎます。

下腿潰瘍

 

動脈性下腿潰瘍

動脈性下腿潰瘍は、動脈硬化により下肢に十分な血液が供給されなくなることで起こります。 細胞に十分な酸素や栄養が供給されず、組織が死滅して潰瘍になります。
動脈性潰瘍の患者さんには圧迫治療を行いません。多くの場合、血管手術が必要となります。

動脈性潰瘍はすね-ふくらはぎ、くるぶしより先にできることが多く、以下のような特徴があります。

  • 規則的な形状をもつ
  • 潰瘍周辺の皮膚は萎縮し、青白く見える
  • 足の脈拍が弱くなる 

動脈性潰瘍では、特に休息時に強い痛みがあります。


動静脈混合性下腿潰瘍 

動静脈混合性下腿潰瘍は、静脈と動脈の両方の障害を原因とします。 診断される患者さんの大半にはもともと静脈性潰瘍があり、これが動脈不全に進行しています。


必要な治療

静脈性下腿潰瘍には通常、段階的圧迫治療を行う必要があります。 ただし、すべての患者さんが最高度の圧迫に耐えられるわけではありません。 潰瘍に複数の原因がある場合、圧迫のレベルを落とす必要があります。 動脈性下腿潰瘍には、圧迫治療を行いません。

下腿潰瘍には、圧迫包帯下で滲出液を十分に吸収・保持できるドレッシング材を使う必要があります(静脈性下腿潰瘍の場合)。 これに適したドレッシング材としてバイアテン、バイアテンシリコーンがあります。

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糖尿病性下腿潰瘍 糖尿病性下腿潰瘍に感染症を合併すると、下肢切断のリスクは155倍に高まります(1)。 原因と治療法の詳細はこちら

参考文献

1 Lavery et al. Diabetes Care 2006;29(6):1288–93 2

糖尿病の方の最大15%が、一生涯のうちに下腿潰瘍を経験します。 糖尿病性潰瘍による生活への影響は大きく、非常に高い確率で感染症に罹りやすくなるため、下肢切断に至るケースが頻繁にみられます。 このため、糖尿病性下腿潰瘍の管理では、感染症のコントロールが最も重要になります。 

糖尿病性下腿潰瘍を上手に管理するためには、創傷の総合的な理解が欠かせません。 創傷が生じる原因、進行過程、リスク、治療法を知っておく必要があります。

糖尿病性下腿潰瘍の主な原因: 

  • 神経障害
  • 血液供給の減少(虚血)

神経障害

神経障害性下肢潰瘍

糖尿病性下腿潰瘍では神経障害が非常によくみられます。これは下腿の神経損傷を原因とします。 この神経障害は永久的に続いて、感覚を失うこともあります。事故による怪我のリスクが増し、足には強い痛みが生じます。対処法としては、足元に注意を払うことや、セルフケア、特注の靴を使うことなどが挙げられます。 

 


血液供給の減少(虚血)

虚血性下肢潰瘍

虚血は非常に深刻な状態であり、下肢切断の主要原因となっています。 虚血の原因は循環障害ですが、動脈硬化や組織の閉塞によるものです。 循環障害により脈拍が低下すると、足は冷えて青くなります。これによって組織は死滅し、最終的に潰瘍ができます。 血管手術が必要な場合もあります。 

 

感染症

感染性下肢潰瘍

糖尿病の方は、感染への抵抗力が低下しています。 感染しやすくなるだけでなく、一度感染すると完全な回復も困難になります。 患者さんを定期的に評価して感染を予防し、迅速に対応することが重要です。

 

必要な治療

  • できる限り糖尿病性下腿潰瘍の根本原因を治療します。
  • バイアテンなど、滲出液の吸収力・保持力に優れ、湿潤環境で創傷治癒を促すドレッシング材を使用します。
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褥瘡 褥瘡は死亡率を倍増させます(1)。適時に効果的な治療が必要です。 褥瘡の評価および治療の詳細はこちら

参考文献

1 Brem and Lyder. The American Journal of Surgery 2004;188:9S–17S

2  NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Prevention, Quick Reference Guide, 2010 

3.  NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Treatment, Quick reference guide, 2009 

褥瘡(褥瘡性潰瘍)は皮膚・皮下組織の局所的損傷で、骨の突出部が好発部位となっています。 この種類の潰瘍は、圧迫やせん断応力、引張り応力を原因とします(2)。 圧迫が血液循環を阻害すると、細胞の死滅により組織は壊死し、潰瘍ができます。 車椅子を使用する方や寝たきりの方(例、手術後や負傷後)は特にリスクが高くなります。

 

病的状態に至る主要原因

褥瘡は、特に感覚障害のある方、長期臥床状態の方、高齢者の方では、病的状態や死亡に至る主要原因となります 。最も褥瘡が生じやすい場所は骨の突出部で、肘、かかと、腰、足首、肩、背中、後頭部によくみられます。

 

分類

褥瘡は組織損傷度に応じて分類されます。 褥瘡は4段階に分類されます(2009年EPUAP-NPUAP審議会で合意されています)(3)。

 

カテゴリ/ステージI: 損傷のない消退しない皮膚の発赤

褥瘡カテゴリ/ステージI: 白く消退しない発赤は認められますが、皮膚の損傷はない状態です

ステージIの臀部(著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています)

白く消退しない紅斑がみられますが、皮膚に損傷はなく、通常、骨突出部の領域に限られています。 皮膚の変色、熱感、浮腫、硬結、疼痛が認められる場合もあります。 色素沈着が濃い皮膚では、発赤の消退がはっきりと確認できない場合があります。


カテゴリ/ステージII:表皮、真皮あるいはその両方を含む部分層皮膚欠損

褥瘡カテゴリ/ステージII: 皮膚層の部分的欠損または水疱がみられます

ステージIIの臀部(著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています)
真皮層の部分的欠損が認められます。瘡蓋はなく、創傷床は薄赤色であり、浅い開放潰瘍がみられます。 血清や血液を含む水疱が無傷の状態または開放/破裂した状態で認められる場合もあります。

 

カテゴリ/ステージIII: 筋膜下には達しないが、皮下組織の損傷あるいは壊死を含む全層皮膚欠損

褥瘡カテゴリ/ステージIII: 全層皮膚欠損(脂肪が露出した状態)がみられます

ステージIIIの座骨部分(著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています)

全層組織欠損がみられます。 皮下脂肪は確認できますが、骨、腱、筋肉は露出していません。 瘡蓋がみられる場合もあります。 場合によってポケットや瘻孔もみられます。

 

カテゴリ/ステージIV: 骨、腱、筋肉の露出を伴う全層組織欠損

褥瘡カテゴリ/ステージIV: 全層組織欠損(筋肉/骨が露出した状態)がみられます 

ステージIVの仙骨尾骨部分(著作権はNPUAP&にあり、許可を得て使用しています)

全層組織欠損がみられ、骨、腱、筋肉が露出しています。 瘡蓋や痂皮がみられる場合もあります。 多くの場合、ポケットや瘻孔がみられます。


必要な治療(2,3)

  • 圧迫を避けるための適切な対応
  • 以下の方法による創傷ケア
  1. 壊死組織の除去
  2. 創傷および周辺皮膚の適切な洗浄
  3. 湿潤環境で創傷治癒を促す適切なドレッシング材の使用

バイアテンシリコーン、バイアテンなど、滲出液を十分に吸収・保持できるフォームドレッシング材が褥瘡には適しています。 

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急性創傷 急性創傷では、止血および組織保護のための迅速な処置が必要です。 急性創傷の治癒を早める治療法の詳細はこちら

参考文献

1. Enoch and Price 2004. (http://www.worldwidewounds.com/2004/august/Enoch/Pathophysiology-Of-Healing.html)

2.Winter. Nature  1962;193:293

3. Winter. Journal of Tissue Viability 2006;16(2):20-23

治癒過程が順調に進行するものを急性創傷と分類します。 急性創傷には主に2種類あります。

  • 擦過傷、裂傷、刺し傷、火傷などの外傷性創傷
  • 外科的切開による手術創

急性創傷

 

急性創傷 – 徴候と症状

  • 皮膚の切り傷や裂傷
  • 出血、腫脹、疼痛があり、創傷部位を動かすことが困難な場合もある
  • 創傷内にごみや異物が入っていることがある
  • 滲出液は通常、透明

必要な治療

大量の出血を伴い、創傷が大きいまたは深い場合、止血のための速やかな処置が必要です。また、生命維持に必要な臓器や組織の損傷についても確認します。

感染および治癒が遅れる原因となるため、創傷に入った異物や壊死組織は除去します。 清潔な水または消毒液による創部の洗浄も有用です。

自然な創傷治癒プロセスの一部として滲出液が生じますが(1)、これは適切に管理する必要があります。 炎症期にはしばしば多量の滲出液がみられ、ドレッシング材から滲出液が漏れると周辺皮膚に悪影響が及びます。 湿潤環境で創傷治癒を促すドレッシング材により、滲出液を吸収・保持する必要があります。 こうした滲出液の管理が治癒のプロセスを促し、傷跡の形成も抑えます。 (2-3)

創傷の大きさ、深さ、位置にもよりますが、適切にケアすれば、小さな急性創傷は通常、数日-数週間で閉鎖します。

湿潤環境で創傷治癒を促し、滲出液を十分に吸収・保持できるドレッシング材が急性創傷には適しています。適している創傷被覆材として バイアテン シリコーン+バイアテンコムフィールなどがあります。 

 

なぜ急性創傷は慢性化するのでしょう?

循環器系や免疫応答に問題がある方では、創傷治癒の正常なプロセスが妨げられ、慢性化することがあります。 例えば動脈性下腿潰瘍、静脈性下腿潰瘍糖尿病性下肢潰瘍褥瘡など、創傷の治癒を妨げる基礎疾患により、慢性創傷に至るケースが多くみられます。

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創傷と皮膚状態

壊死 創傷に壊死組織がみられる場合には、正常な治癒プロセスが進んでいません。 壊死組織の除去についての詳細はこちら

多くの壊死組織は黒色または黄色です。 触ると柔らかい場合や、かさぶた(痂皮)を形成することもあります。 壊死組織は細菌を含み、これが増殖すると感染状態となります。

壊死

 

壊死組織の除去

創傷の治癒を促すためには、壊死組織を除去しなければなりません。 外科的デブリ‐ドマン、機械的デブリ-ドマン、酵素的デブリ-ドマン(マゴット療法など)を行います。もともと体には壊死組織を分解する能力(自己融解能)が備わっていますので、これを助けるような治療が有効です。 


ドレッシング材の選択

自己融解のプロセスにとって最適なのは、創傷が湿った環境です。 コロプラストは、湿潤環境での創傷治癒を促すドレッシング材をご用意しています。 ハイドロコロイド含有のコムフィールと独自の特性をもつバイアテンは、創傷の水分バランスを最適な状態に保ち、体に備わった自己融解プロセスを促進します。

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潰瘍周囲の皮膚 潰瘍周囲の皮膚は脆弱になっています。 年齢、疾患、創傷滲出液やドレッシング材(粘着剤)との接触などが原因で起こります。 潰瘍周囲の皮膚の詳細はこちら

浸軟 

潰瘍から滲出液が漏れ出ると、浸軟が起こります。浸軟とは、皮膚が軟化し、機能が阻害された状態であり、過剰な湿気との接触が続くことで発生します。 浸軟は皮膚の機能障害を引き起こし、潰瘍の拡大・形成の原因になります。 浸軟が生じた組織は白色を呈します。

浸軟のみられる皮膚


紅斑

紅斑とは、皮膚にみられる異常な発赤であり、血管の拡張により生じます。 潰瘍周囲の皮膚に発赤がある場合には、炎症や創傷感染の可能性が考えられます。 


脆弱な皮膚

年齢を重ねるとともに、皮膚組織は変化します。だんだん皮膚は薄く、弱くなり、刺激に対する保護能力も低くなります。 創傷周囲の皮膚がダメージを受けやすい状態にあると、ドレッシング材は皮膚を刺激しやすくなります。 皮膚をよく観察した上で、使用するドレッシング材の粘着剤の有無を判断しなければなりません。

脆弱な皮膚


ドレッシング材の選択

各種バイアテンは滲出液を十分に吸収・保持し、幅広い皮膚のコンディションに適応できます。

創傷周囲の皮膚が脆弱な状態にある場合、バイアテンシリコーン+など、シリコン粘着剤を使用したドレッシング材が最適です。健常な状態の皮膚にも使用できます。

健常な皮膚は、滑らかで弾力性のある構造をしています。 創傷を適切に治療し、滲出液を十分に吸収・保持できるドレッシング材を使用すれば、創傷周囲の皮膚が健常な状態となり、粘着剤のあるドレッシング材も使用できます。

脆弱な皮膚状態の場合は、バイアテンなど、粘着剤を使用していないドレッシング材の使用を検討してください。

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滲出液の管理 滲出液の多少にかかわらず、創傷が治癒するプロセスを最適化するには、滲出液の管理が不可欠です。 滲出液の管理の詳細はこちら

参考文献

1 White RJ and Cutting KF. British Journal of Nursing 2003;12(20):1186-1201

2 Adderly UJ. Wound Care, March 2010:15-20

3 Colwell JC et al. Wound Ostomy Continence Nursing 2011;38(5):541-53

4 Enoch B and Harding K. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice 2003;15(7):213-29

5 Andersen et al. Ostomy/Wound Management 2002;(48)8:34-41

6 Thomas et al. http://www.dressings.org/TechnicalPublications/PDF/Coloplast-Dressings-Testing-2003-2004.pdf

7 White R and Cutting KF. http://www.worldwidewounds.com/2006/september/White/Modern-Exudate-Mgt.html

8 Romanelli et al. Exudate management made easy. Wounds International 2010;1(2).

創傷の炎症期には、通常、滲出液の量は多くなります。 治癒プロセスに問題がある場合や創傷が慢性化している場合には、炎症期で停滞していることが多く、大量の滲出液が生じます。 感染および浮腫悪化の一症状として、滲出液の増加がみられることもあります。

創傷からの滲出液は、血漿、血球、血小板を含みます。 滲出液のほとんどは血液やリンパ系からろ過され、創傷部分にしみ出ていますが、赤血球と血小板は損傷した毛細血管から漏れ出たものです。 滲出液の組成・粘度は様々です。血漿のような薄くて透明な液体である場合や、高濃度の白血球・細菌を含み、濃くて黄色の分泌物状を呈する場合があります。


滲出液のコントロール

創傷滲出液のコントロールが不十分であると、ドレッシング材から漏れ出し、潰瘍周囲の皮膚と接触することになります(1)。 水分過剰状態となった皮膚は浸軟し、結果的に治癒の遅延を引き起こします。(2,3)。

浸軟とは、皮膚が軟化し、機能が阻害された状態であり、過剰な湿気との接触が続くことで発生します。 浸軟が生じた組織は白っぽく、潰瘍の拡大・形成の原因になります。


浸軟が生じた皮膚(2,3)

  • 治癒の遅延
  • 感染リスクの増大
  • 摩擦による皮膚損傷リスクの増大
  • 創傷拡大のリスクの増大

浸軟のみられる皮膚


上記のリスクが生じてくるため、吸収力の高いドレッシング材により、過剰な滲出液を創傷から除去することが非常に重要です。 (4)

滲出液のコントロール、病的組織の除去、細菌感染の管理は、創底を最適な環境に保つことが目的です。 最適なドレッシング材を使用すれば、滲出液を吸収し創傷を湿潤状態に保ちつつ周囲皮膚の浸軟を防ぐことができます。


滲出液を伴う創傷のドレッシング材

滲出液の少ない創傷から多い創傷まで、高い吸収力と保持力でより早い創傷治癒を促すバイアテンをお勧めします。(5,6)。 バイアテンは滲出液を効果的に吸収・保持し、 滲出液を伴う創傷の治癒に最適な湿潤環境を維持します(7,8)。

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